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血小板減少癥是妊娠期第二常見的血液病，發病率為5％ ~ 10％[1]。孕期血小板減少癥的病因涉及多種生理或病理條件，最常見的包括妊娠期血小板減少癥、免疫性血小板減少癥、子癇前期、肝酶升高和血小板計數低綜合征及妊娠急性脂肪肝等[2]。盡管妊娠期診斷出的血小板減少癥病程通常較輕，但懷孕期間血小板計數低于 30×109 /L 可能會出現黏膜和 / 或皮膚出血，低于 10×109 /L 常伴隨早產、剖宮產或新生兒死亡[3]。因此，孕期血小板減少癥的診斷和治療至關重要。本文將重點介紹懷孕期間最常見的幾種血小板減少癥的發病機制、診斷治療及其對妊娠結局的影響。一、妊娠期血小板減少癥1. 妊娠期血小板減少的發病機制：妊娠期血小板減少（gestational thrombocytopenia, GT）是懷孕期間最常見的血小板減少癥，是一種良性疾病，通常發生在妊娠晚期。GT 的發生機制包括：血小板生成素反應不足、擴大血漿體積稀釋、血小板消耗增加、血管性血友病因子表達和存活率變化、血小板自身抗體形成或 ADAMTS13 活性變化，但 ADAMTS13在 GT 病理學和生理學中的直接作用仍不清楚[4]。2. 診斷與治療：GT 約占懷孕期間血小板減少癥總數的75％，占所有妊娠的 5％ ~8％，每年全世界發病人數有 900多萬例[5]。目前沒有專門的實驗室檢測診斷 GT，也沒有生物學標志物可以用于診斷，缺乏明確的 GT 定義妨礙了血小板減少癥發病時的診斷。因此，GT 是一種排除診斷，其依據是：① 妊娠期血小板減少癥的消失；② 發病時間；③ 血小板減少的嚴重程度；④ 排除其他診斷[4]。如果妊娠中后期血小板計數＜150×109 /L，且無其他血液學或臨床異常，可考慮診斷[1]。妊娠期診斷 GT 的一個要素是血小板減少癥在產后完全消失，新生兒血小板計數正常[5]。有文章報道，有 10％的 GT 導致血小板計數低于 100×109 /L[6]。另一項觀察性研究表明，無并發癥孕婦血小板計數低于 100×109 /L的發生率僅為 1％[7]。發病率的不同可能是由于缺乏統一的GT 診斷標準。3. 對妊娠結局的影響：GT 是良性的，通常不影響母親的健康，也不會增加產婦出血的風險，因此不需要額外的檢查或專門的護理。分娩時也不需要特別的預防措施，新生兒出生時通常不會出現臨床意義上的血小板減少癥（＜2％）。GT 在妊娠中期之前的癥狀不是很明顯，通常在妊娠晚期出現輕度血小板減少，若無并發癥妊娠平均 7.1周自行恢復[8]。二、免疫性血小板減少癥1. 發病機制：妊娠期免疫性血小板減少（immune thrombocyto penia, ITP）由自身抗體引起，占孕期血小板減少癥的 3％，是導致孕早期或孕中期血小板計數低于50×109 /L 的最常見因素[9]。ITP 可分為原發性和繼發性，原發性 ITP 由獲得性免疫介導，繼發性 ITP 由潛在的疾病或藥物導致的免疫介導。ITP 是由巨噬細胞介導的抗體包被血小板清除引起的，主要發生在脾臟和肝臟，并伴有代償性血小板生成不足。10％ ~ 20％的 ITP 患者是發生在持續感染 / 炎癥（HIV、丙型肝炎、幽門螺桿菌）、系統性自身免疫性疾病（常見變異性免疫缺陷、系統性紅斑狼瘡、APL）或 Bcell 腫瘤（慢性淋巴細胞白血病）的情況下，但大多數都是孤立出現的，確切的病因尚不清楚[4]。2. 診斷與治療：ITP 的診斷基于孤立性血小板減少癥、正常外周血涂片以及其他血液學疾病，如近期感染、遺傳性血小板減少癥等[9]。如果孕前患有血小板減少癥，則通常不診斷為孤立性妊娠期血小板減少癥；妊娠早期血小板減少與孕期的血小板減少不一致，有助于 ITP 的診斷。如果懷疑 ITP，應評估新生兒或臍帶血小板計數。約 10％的ITP 患者在 1 年內較難治愈，應進行臨床和實驗室檢查，排除其他潛在疾病，特別是骨髓增生異常綜合征、遺傳性血小板減少癥、藥物性血小板減少癥等[10]。ACOG 指南建議在妊娠任何階段血小板計數低于 30×109 /L 或在妊娠晚期低于 50×109 /L 需要治療[1]。妊娠期 ITP 一線治療方案僅限于靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）或皮質類固醇，血小板輸注主要適用于分娩期。常用二線治療方案的安全性數據很少，且沒有國際共識[11]。分娩時須考慮新生兒血小板減少癥的風險，并在分娩時采取適當的預防和治療措施。3. 對妊娠結局的影響：母體抗血小板 IgG 可能穿過胎盤，使胎兒 / 新生兒處于血小板減少癥的高風險中，可能影響胎兒的生長和發育[12]。因此，對于重度 ITP 妊娠的新生兒，應避免進行侵入性胎兒取樣或程序。ITP 可能會導致醫源性早產，大多數新生兒血小板減少癥來自血小板計數低于 10×109 /L 的孕婦。據報道，40.6％患有新生兒血小板減少癥，略高于 ITP 妊娠（14％ ~ 37％），新生兒顱內出血 5 例， 其 中 4 例合并 ITP， 另 1 例合并 PEC/HELLP[13]。胎兒 / 新生兒顱內出血雖然在嚴重血小板減少癥孕婦中不常見，但仍需對新生兒血小板減少癥進行全面評估，特殊情況下可能需要靜脈注射 IVIG、血小板輸注并控制出現。三、妊娠期高血壓引起的血小板減少癥1. 發病機制：妊娠期高血壓相關疾病引發的血小板減少癥是孕期引起血小板減少的第二大病因，占 15％ ~22％，是產婦和新生兒死亡率較高的重要原因[14]。妊娠期高血壓相關疾病血小板計數下降的原因可能與胎盤血管浸潤不充分和胎盤的合胞滋養層分泌細胞外小泡等病理生理機制有關[15]。此外，子癇前期（Preeclampsia, PE）患者血管內皮細胞受損害，從而導致內皮素及血栓素 2 等收縮血管的分子合成增加，而一氧化氮、前列環素 I2 等擴張血管的分子合成減少，二者比例失調引起胎盤缺血，最終引起血小板聚集[16]。妊娠期高血壓疾病引起的血小板減少的機制仍需進一步研究。2. 診 斷 與 治 療： 重 度 子 癇 前 期（severe preeclampsia,sPE）包括血小板減少（血小板 <10×109 /L）、肝功能受損、 新 發 腎 功 能 不 全（肌 酐 >1.2 mg/dL）、 肺 水 腫、 腦或視覺障礙和 / 或持續收縮壓≥160 mm Hg 或舒張壓≥110 mm Hg[17]。肝酶升高和血小板計數低綜合征（elevatedliver enzymes and low platelets syndrome, HELLP）是 PE 的嚴重階段，常發生在妊娠晚期，也可能在產后 2~7 d 出現，發病率為 0.2％ ~0.8％，特點是溶血、肝酶升高和血小板減少，常伴有乏力、右上腹或上腹痛、惡心嘔吐、體重驟增等，但高血壓和蛋白尿的臨床表現并不典型。如果 HELLP 綜合征的癥狀在產后沒有減輕，或產后 7 d 以上才發病，抑或伴有其他癥狀，如神經或腎功能障礙，建議進一步排除診斷[18]。sPE 或 HELLP 綜合征引起孕婦血小板減少癥的主要治療方法是適時分娩。孕周大于 32 周或胎兒窘迫時可選擇立即終止妊娠；若孕周小于 32 周且胎兒狀況良好時可選擇嚴密監護，并按照 sPE 進行治療；此外還可利用腎上腺皮質激素和輸注血小板治療。PE 患者并不常見大出血，對于血小板計數小于 50×109 /L 的孕婦，有時需要輸注血小板，但輸血治療效果有限。HELLP 綜合征患者常予以皮質類固醇治療，促進胎兒肺成熟，降低肝酶，以改善產婦血小板計數[14]。3. 對妊娠結局的影響：妊娠期高血壓患者的血小板計數在產后 1~2 d 常常降低，隨后可迅速恢復[19]。HELLP 綜合征可導致胎盤早剝、急性腎衰竭、散性血管內凝血等嚴重并發癥，嚴重威脅患者生命[20]。sPE 和 HELLP 綜合征患者存在宮內胎兒死亡的風險，36.3％的 HELLP 患者出現胎兒生長受限，7.2％的患者再次妊娠時復發[4]。此外，妊娠期高血壓疾病引發的患者中新生兒血小板減少癥的風險相對增加[21]。四、小結與展望孕期引起血小板減少的病因、下降程度、處理及預后各不相同。妊娠期血小板減少癥的診斷和治療需要密切關注個人和家族史、妊娠期血小板計數、發病時間、嚴重程度及臨床和實驗室檢查結果。在妊娠結局方面，不同病因引起的血小板減少癥對母胎健康均可能不利，應引起臨床高度重視。孕期的血小板減少癥主要有 3 個臨床挑戰，包括：① 確定母體血小板減少癥威脅健康時的具體情況；② 如何獲得足夠的血小板計數以應對分娩時的止血挑戰；③ 評估新生兒血小板減少癥的患病風險。診療經驗、專家共識和國際指南應優化不同診斷下血小板減少癥的臨床管理，為患者提供更好的出血風險控制和更高的生活質量。總之，及時診斷并進行合理規范治療可降低血小板減少癥帶來的母胎風險，有效地改善妊娠結局。參考文獻略文章來源：中國婦產科臨床雜志 2023 年 3 月 第 24 卷 第 3 期。作者：田雪、張慧娟、申永梅、常穎來源： 中國婦產科臨床雜志公眾號

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