資訊推薦:守好群眾“看病錢”！東莞專項整治醫保領域欺詐騙保

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近日，東莞市醫療保障局、市人民檢察院、市公安局、市財政局、市衛生健康局聯合印發《東莞市2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，在全市范圍開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，全面貫徹落實黨的二十大精神，推進打擊欺詐騙保、糾正醫藥領域不正之風與腐敗問題一體糾治，切實維護醫保基金安全。

本年度專項整治現場檢查覆蓋全市一級、二級、三級定點醫院（含公立、民營）以及基層社區衛生服務中心，聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療、精神類疾病等重點領域，聚焦重點藥品、耗材，聚焦異地就醫、門診統籌、DIP支付方式改革等政策實施后容易發生的違法違規行為，嚴厲查處偽造醫療文書、虛構醫療服務、虛假就醫、倒賣醫保藥品等違法行為，嚴厲打擊涉嫌違法違規的機構和團伙，堅決守好醫保基金安全底線。

厘清整治重點后，東莞將以全市各鎮街（園區）交叉檢查的形式開展現場檢查工作，共組建33個檢查組，充分發揮基層監管作用，推動監管力量下沉。東莞市醫保局共派出7名市級觀察員隨同檢查，市衛生健康局嚴格遵循回避原則派出相關專家指導檢查工作。市醫保局基金監管分管領導及紀檢監察組以“四不兩直”方式對現場檢查工作進行突擊巡察。市人民檢察院、市公安局、市財政局依職責共同做好綜合監管工作，合力強化部門間的線索排查、案件移送、研判會商、聯合行動及情況通報。

現場檢查過程中，東莞將以大數據篩查與現場核查相結合的方式開展專項整治工作。常態化開展智能審核工作，持續上線國家級、省級智能監控規則，充分運用智能審核疑點數據監測、分析的結果開展專項檢查。結合DIP支付方式改革探索事前提醒、事中監管。配合國家醫保局開展的“反欺詐”大數據監測試點，聯合公安部門核查“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型篩查得出的可疑線索。

據了解，東莞市2023年打擊欺詐騙保專項整治現場檢查已于6月上旬啟動。檢查工作嚴格按照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》等醫保基金監管法律法規以及東莞市專項檢查業務規程規定，遵循依法依規、實事求是、公正文明、程序嚴謹的原則，保證事實清楚、證據確鑿、依據正確、程序合法、處理適當。

【撰文】龔菊 郭文君

受訪者供圖

【作者】 龔菊；郭文君

東莞醫保

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