環(huán)球今熱點：類風濕關節(jié)炎前足畸形重建：關節(jié)切除還是保留關節(jié)的療效對比

【資料圖】

前足畸形是類風濕性關節(jié)炎(RA)的常見并發(fā)癥，經常在負重活動中引起疼痛，表現(xiàn)為典型的類風濕前足畸形。以拇外翻和跖趾(MTP)關節(jié)半脫位或脫位為特征，類風濕性關節(jié)炎患者可以通過關節(jié)手術來改善身體功能和生活質量。

背景介紹

在日本的一項隊列研究中，越來越多的RA患者需要進行足部關節(jié)置換術，切除關節(jié)成形術被廣泛用于治療RA相關的前足畸形，然而，該手術犧牲了MTP關節(jié)的功能。改善疾病的抗風濕藥物(DMARDs)，包括甲氨蝶呤和生物DMARDs(b-DMARDs)的臨床有益作用，有助于增加實現(xiàn)臨床癥狀緩解的患者數(shù)量。

風濕性關節(jié)炎的高級疾病控制包括預防關節(jié)破壞和關節(jié)重塑，即使在RA損傷的關節(jié)中也是如此。對于類風濕前足手術，其他可保留MTP關節(jié)的替代手術已成為輕度至中度疾病患者的合理選擇。據(jù)報道，幾種關節(jié)保留手術產生了良好的臨床結果。該研究團隊最近報道了第一跖骨矯正截骨術和2-5趾跖骨干斜行截骨術(SOO)以保留關節(jié)功能，作為犧牲關節(jié)功能手術的替代方法。在目前的研究中，該研究團隊研究了切除和保留關節(jié)的關節(jié)成形術治療RA患者前足畸形的臨床和影像學結果。

方法

本回顧性研究經我院倫理委員會批準，并獲得所有患者的知情同意。2010年7月至2014年12月，29名RA女性患者在我院接受了治療前足畸形的手術。所有患者均符合美國風濕病協(xié)會1987年修訂的RA標準。

在2011年之前，該研究所的所有類風濕前足畸形均采用關節(jié)切除手術(關節(jié)融合術或關節(jié)置換術)，然后，對于足底疼痛性胼胝體、伴有1個或多個MTP關節(jié)半脫位或脫位的前足畸形，采用關節(jié)保留手術。輕度(LarsenI級或II級)或中度(LarsenIII級)MTP關節(jié)破壞。目前，對于年齡較大(65歲以上)且MTP關節(jié)嚴重脫位、跖骨頭破壞、合并癥導致疾病控制較差的患者，仍傾向于行跖骨頭切除術。14位女性行跖骨頭關節(jié)置換術(切除組)，15名女性行MTP保關節(jié)手術，第一跖骨行矯正截骨術，2-5趾行SOO(關節(jié)保留組)。分別在第2、第3、第4和第5小跖骨行跖骨固定術。最短隨訪時間為24個月。該研究團隊已經報道了本研究中17例患者在較短隨訪時間(至少6個月隨訪)下的關節(jié)保留手術的結果。2例患者分別行1足關節(jié)置換術和對側保留關節(jié)手術。在這2例患者中，對疾病活動性和與兩足日常生活活動(ADL)相關的臨床評分采用相同的評估。另一方面，對每只腳分別評估不包括ADL和影像學結果的臨床評分。切除組和關節(jié)保留組的平均病程分別為23.6年(范圍10-54年)和19.1年(范圍4-47年)，平均隨訪時間分別為37.3個月(范圍24-71月)和33.2個月(范圍24-61月)。24例患者術前使用常規(guī)合成DMARDs(cs-DMARDs)，6例患者術前接受B-DMARD治療。一例患者在手術時沒有服用任何藥物。1例患者術后將CS-DMARD轉換為B-DMARD，除該患者外，所有患者在術前和術后均使用相同的藥物治療。切除組和關節(jié)保留組的平均疾病活動評分28(DAS28)-CRP41分別為2.7(范圍1.3-4.1)和2.7(范圍1.5-3.8)，修正健康評估問卷(mHAQ)的平均評分分別為0.56(范圍0-1.25)和0.36(范圍0-1.25)。

評估

NO.1

臨床評估

術前和術后臨床評估包括采用日本足部外科學會(JSSF)標準評定系統(tǒng)評估RA足部和踝關節(jié)疼痛(0-30分)、畸形(0-25分)、活動范圍(0-15分)、行走能力(0-20分)和ADL(0-10分)。術后檢查是否有癥狀性足底胼胝復發(fā)、爪形趾或錘形趾。

NO.2

影像學評估

Larsen等的分類被用來評估MTP關節(jié)破壞的嚴重程度。1、2級為輕度破壞，3級為中度破壞，4、5級為重度破壞。術前和術后影像學評估包括使用Miller"s方法在前后位負重X線片上測量拇外翻角(HVA)、第一和第二跖骨跖間角(M1M2A)和第一和第五跖骨跖間角(M1M5A)。

手術技巧

切除關節(jié)成形術采用Hoffmann描述的方法，包括切除第二至第五跖骨頭。對于拇趾，以Y形切口切開內側MTP關節(jié)囊，游離遠端皮瓣。切除第一跖骨頭后，關節(jié)囊V形縫合，于第一跖骨干鉆孔，固定縫合，保持近節(jié)趾骨中立位(圖1)。該研究團隊沒有使用縱向定位的克氏針，在所有足部進行近端指間關節(jié)(PIP)操作。在2足6趾的PIP關節(jié)處進行伸肌伸展和真皮固定術。在3足7趾中，通過松開指短伸肌腱進行指長伸肌腱(EDL)的縱向延長。

圖1：A、B：跖趾關節(jié)切除關節(jié)成型治療重度跖趾關節(jié)畸形術前術后照。C、D：跖趾關節(jié)切除關節(jié)成型治療中度跖趾關節(jié)畸形術前術后照。

在關節(jié)保留組中，該研究團隊改良了SOO手術，以糾正Hanyu等人描述的2-5趾畸形(圖2)。用螺釘固定跖骨，而不是從遠端趾骨到跖骨軸的縱向克氏針(圖3)。拇外翻畸形采用改良的Mann氏法矯正。改良Mann氏法近端截骨，鎖定鋼板固定，聯(lián)合拇展肌提升術，將拇外翻引起的拇趾足底側脫位，并切除炎癥結締組織，使得拇展肌由拇趾跖側移位至外側。行近端跖骨截骨術進行短縮和內翻矯正采用鎖定鋼板固定截骨部位。對于大拇趾，改良Mann氏法近端截骨，鎖定鋼板固定。對于2-5趾，跖骨干斜行截骨，皮質骨螺釘固定。在5足9趾的PIP關節(jié)處進行伸肌伸展和真皮固定術。

圖2：保留跖趾關節(jié)術治療中度跖趾關節(jié)畸形術前術后照。保留跖趾關節(jié)術治療重度跖趾關節(jié)畸形術前術后照。

圖3：斜行短縮截骨，遠端跖骨向背側近端滑移，跖骨頸部鉆孔2.0或2.5mm，合適長度中空拉力螺釘固定。

術后管理

在關節(jié)切除組中，應用大量彈力繃帶，足趾保持跖屈10至14天。患者允許承受全部重量，并在手術后的第二天開始被動和主動的ROM鍛煉。取下繃帶后，患者佩戴足弓支撐(定制的矯形器來支撐足弓)2個月。在關節(jié)保留組中，使用笨重的壓迫繃帶，所有足趾保持跖屈7至10天。被動和主動ROM練習開始于5至7天。如果可以的話，在第7天允許用足跟承重，在第2周允許用足弓支撐部分負重。術后3周允許足弓支撐完全負重。患者使用足弓支撐2個月

統(tǒng)計分析

使用Rfor Windows (www.r-project.org)進行統(tǒng)計分析。使用Mann-WhitneyU檢驗、WilcoXon符號秩檢驗和Fisher檢驗比較值。P值小于0.05認為有統(tǒng)計學意義。

研究結果

術前MTP關節(jié)的影像學破壞(Larsen分級為II、III、IV和V級)，切除組有0、29、39和12個關節(jié)，關節(jié)保留組有13、67、9和1個關節(jié)。JSSF平均評分由61.3分(范圍45.0~ 84.0分)顯著提高至83.9分(范圍52.0~ 99.0分)(P< 0.001)。關節(jié)保留組的平均JSSF評分從62.2分(范圍46.0~ 81.0分)顯著提高到90.8分(范圍70.0~ 98.0分)(P<0.001)。

在ADL的亞分析中，關節(jié)切除組6足易站立，7足難站立，3足不可能站立。在關節(jié)保留組，用足趾站立，13足容易，5足困難。在這個組中沒有病人不能用足趾站立。在關節(jié)切除組，術前和術后影像學評估顯示，HVA、M1M2A和M1M5A分別從43.5(范圍25.0-59.0)改善到20.1(范圍5.0-36.0)(P< 0.001)，11.1(范圍0.0-19.0)改善到9.3(范圍1.0-18.0)(P= 0.020)，32.6(范圍23.0-45.0)改善到28.5(范圍21.0-36.0)(P=0.040)。

在關節(jié)保留組中，術前和術后影像學評估顯示，HVA、M1M2A和M1M5A也分別從30.3(范圍4.0-56.0)改善到23.7(范圍4.0-44.0)(P= 0.020)，11.8(范圍6.0-21.0)改善到10.1(范圍4.0-20.0)(P= 0.007)，34.2(范圍24.0-46.0)改善到30.8(范圍19.0-45.0)(P= 0.017)。在關節(jié)切除組中，足底胼胝復發(fā)有6足，爪形趾有3足。關節(jié)保留組，足底胼胝復發(fā)有1足，錘形趾有1足。

術后感染發(fā)生在關節(jié)切除組和關節(jié)保留組各有1足。在5例拇外翻(HVA大于30度)復發(fā)的患者中，術前觀察到嚴重的拇外翻(HVA大于等于47度)，盡管這些患者在最后隨訪時RA疾病活動已達到緩解。在最后隨訪時，關節(jié)切除組有3足出現(xiàn)爪趾畸形復發(fā)。關節(jié)保留組所有病例均實現(xiàn)骨愈合。

討論

在RA患者中，已經進行了各種改良的關節(jié)置換術，取得了良好的臨床效果。在該研究團隊的研究中，大、小跖骨頭關節(jié)置換術聯(lián)合大拇趾內側軟組織松解治療取得了良好的臨床效果。然而，關節(jié)切除術也有一些缺點：即使1或2個MTP關節(jié)在影像學上是正常的，也可以切除受損的跖骨頭，并且隨訪時間較長，跖骨殘端骨增生存在疼痛性胼胝的風險。此外，有一項研究表明，經過長期隨訪，超過50%的關節(jié)置換術患者拇外翻復發(fā)。另一項研究表明，拇外翻和足趾畸形的復發(fā)可能會引起患者的不滿。第一MTP關節(jié)融合術使拇外翻畸形的復發(fā)率較低，但也有一些缺點，包括指間關節(jié)退變較多，第一趾壓力過大，并發(fā)癥和再手術率相對較高。因此，該研究團隊建議對嚴重拇外翻進行關節(jié)融合術，這些患者尚未納入本研究。

另一方面，各種關節(jié)保留手術的改良也得到了良好的臨床結果。關節(jié)保留手術矯正RA相關的前足畸形具有一定的優(yōu)勢。它有助于重建跖橫弓，矯正畸形，并保留關節(jié)功能(特別是屈肌腱支點)。Fukushi等人報道，類風濕前足畸形的關節(jié)保留手術在拇功能和2-5趾對齊方面比關節(jié)置換切除術有更好的臨床效果。然而，保留關節(jié)手術也有一些缺點：拇外翻畸形復發(fā)的可能性，前足僵硬，或跖骨頭嚴重破壞。由Hanyu等人描述的SOO方法涉及用1.2mm的克氏針從遠端趾骨到跖骨干暫時固定截骨部位。術后3周取出克氏針。采用類似的術后方案，HiRAo等顯示MTP關節(jié)的ROM限制小于70度，并指出MTP關節(jié)的ROM減少應該是降低術后功能評分的一個因素。

在非活動性RA患者中，MTP關節(jié)活動度的降低與行走速度和步幅的減小有關。然而，螺釘固定比克氏針固定有幾個優(yōu)點。該研究團隊的手術不涉及MTP關節(jié)的固定，也不侵犯趾骨。術后早期可以開始MTP關節(jié)的ROM練習，從而有助于改善術后的ROM和足部功能。由于跖骨的縮短主要是通過在截骨部位滑動遠端碎片來實現(xiàn)的，因此縮短的數(shù)量比以前的報道要少。縮短距離的增加會導致屈肌腱和伸肌腱之間的不平衡。因此，為了盡量減少跖骨的縮短距離，該研究團隊松解了指短伸肌腱，并在MTP關節(jié)處進行了指長伸肌腱的Z型延長、軟組織松解和滑膜切除術。保留關節(jié)的患者比切除關節(jié)的患者更容易站立。

在兩組中，該研究團隊對MTP關節(jié)進行滑膜切除術，并在手術傷口愈合后重新啟動B-DMARD。然而，盡管兩組患者的疾病活動都得到了很好的控制，但在復發(fā)病例中仍觀察到嚴重的拇外翻(HVA大于或等于47度)。一些沒有類風濕關節(jié)炎的患者因拇外翻而行近端跖骨截骨術的報道表明，術前嚴重的HVA可能是拇外翻復發(fā)的危險因素。與所有拇外翻復發(fā)的足部一樣，對于HVA大于50度的嚴重拇外翻，應采取MTP關節(jié)融合術。據(jù)報道，后足中部的骨強直性疾病可引起2-5趾MTP關節(jié)脫位的復發(fā)，在關節(jié)保留組中有3足發(fā)現(xiàn)骨強直，并復發(fā)爪趾畸形。Yano等報道了16.5%接受SOO手術的患者延遲愈合。在該研究團隊的手術中，截骨部位用一枚螺釘固定。截骨處的固定力在骨愈合前不會丟失。

目前的研究還存在一些局限性。首先，患者數(shù)量太少，無法比較兩種手術的臨床和影像學結果，因為在本研究中兩種手術的臨床結果都很好。其次，切除和關節(jié)保留手術的適應癥不是隨機劃分的。適應癥取決于患者的年齡、疾病活動的控制、ADL水平和MTP關節(jié)的破壞程度。

在本研究中，關節(jié)切除組和關節(jié)保留組分別有51例和10例MTP關節(jié)的X線破壞高于LarsenIV級。該研究團隊對29例中度MTP關節(jié)破壞的足趾進行了關節(jié)切除成形術，對10例重度MTP關節(jié)破壞的足趾進行了關節(jié)保留手術。因此，本研究存在一定程度的選擇偏倚。嚴重拇外翻(HVA大于50度)需行大足趾MTP關節(jié)融合術。排除大足趾MTP關節(jié)融合術患者，以調查關節(jié)切除術和關節(jié)保留手術的臨床評分。

此外，本研究包括雙側手術患者和單側手術患者。在隨訪期間，關節(jié)切除組和關節(jié)保留組分別有7例和4例患者在對側足行了足趾置換術。患者的主觀評價最近被證明是評估RA術后結果的重要工具。因此，應該進行涉及主觀評價的研究。

結論

手術切除、關節(jié)置換術及保留關節(jié)術均取得滿意的短期臨床結果。然而，這兩種手術是否能保持良好的臨床效果，而避免前足畸形復發(fā)，尚需要更長期的隨訪觀察。

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用。

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