【資料圖】

前足畸形是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)的常見并發(fā)癥，經(jīng)常在負(fù)重活動(dòng)中引起疼痛，表現(xiàn)為典型的類風(fēng)濕前足畸形。以拇外翻和跖趾(MTP)關(guān)節(jié)半脫位或脫位為特征，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可以通過(guò)關(guān)節(jié)手術(shù)來(lái)改善身體功能和生活質(zhì)量。

背景介紹

在日本的一項(xiàng)隊(duì)列研究中，越來(lái)越多的RA患者需要進(jìn)行足部關(guān)節(jié)置換術(shù)，切除關(guān)節(jié)成形術(shù)被廣泛用于治療RA相關(guān)的前足畸形，然而，該手術(shù)犧牲了MTP關(guān)節(jié)的功能。改善疾病的抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)，包括甲氨蝶呤和生物DMARDs(b-DMARDs)的臨床有益作用，有助于增加實(shí)現(xiàn)臨床癥狀緩解的患者數(shù)量。

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的高級(jí)疾病控制包括預(yù)防關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)重塑，即使在RA損傷的關(guān)節(jié)中也是如此。對(duì)于類風(fēng)濕前足手術(shù)，其他可保留MTP關(guān)節(jié)的替代手術(shù)已成為輕度至中度疾病患者的合理選擇。據(jù)報(bào)道，幾種關(guān)節(jié)保留手術(shù)產(chǎn)生了良好的臨床結(jié)果。該研究團(tuán)隊(duì)最近報(bào)道了第一跖骨矯正截骨術(shù)和2-5趾跖骨干斜行截骨術(shù)(SOO)以保留關(guān)節(jié)功能，作為犧牲關(guān)節(jié)功能手術(shù)的替代方法。在目前的研究中，該研究團(tuán)隊(duì)研究了切除和保留關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)成形術(shù)治療RA患者前足畸形的臨床和影像學(xué)結(jié)果。

方法

本回顧性研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得所有患者的知情同意。2010年7月至2014年12月，29名RA女性患者在我院接受了治療前足畸形的手術(shù)。所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年修訂的RA標(biāo)準(zhǔn)。

在2011年之前，該研究所的所有類風(fēng)濕前足畸形均采用關(guān)節(jié)切除手術(shù)(關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù))，然后，對(duì)于足底疼痛性胼胝體、伴有1個(gè)或多個(gè)MTP關(guān)節(jié)半脫位或脫位的前足畸形，采用關(guān)節(jié)保留手術(shù)。輕度(LarsenI級(jí)或II級(jí))或中度(LarsenIII級(jí))MTP關(guān)節(jié)破壞。目前，對(duì)于年齡較大(65歲以上)且MTP關(guān)節(jié)嚴(yán)重脫位、跖骨頭破壞、合并癥導(dǎo)致疾病控制較差的患者，仍傾向于行跖骨頭切除術(shù)。14位女性行跖骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)(切除組)，15名女性行MTP保關(guān)節(jié)手術(shù)，第一跖骨行矯正截骨術(shù)，2-5趾行SOO(關(guān)節(jié)保留組)。分別在第2、第3、第4和第5小跖骨行跖骨固定術(shù)。最短隨訪時(shí)間為24個(gè)月。該研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)報(bào)道了本研究中17例患者在較短隨訪時(shí)間(至少6個(gè)月隨訪)下的關(guān)節(jié)保留手術(shù)的結(jié)果。2例患者分別行1足關(guān)節(jié)置換術(shù)和對(duì)側(cè)保留關(guān)節(jié)手術(shù)。在這2例患者中，對(duì)疾病活動(dòng)性和與兩足日常生活活動(dòng)(ADL)相關(guān)的臨床評(píng)分采用相同的評(píng)估。另一方面，對(duì)每只腳分別評(píng)估不包括ADL和影像學(xué)結(jié)果的臨床評(píng)分。切除組和關(guān)節(jié)保留組的平均病程分別為23.6年(范圍10-54年)和19.1年(范圍4-47年)，平均隨訪時(shí)間分別為37.3個(gè)月(范圍24-71月)和33.2個(gè)月(范圍24-61月)。24例患者術(shù)前使用常規(guī)合成DMARDs(cs-DMARDs)，6例患者術(shù)前接受B-DMARD治療。一例患者在手術(shù)時(shí)沒有服用任何藥物。1例患者術(shù)后將CS-DMARD轉(zhuǎn)換為B-DMARD，除該患者外，所有患者在術(shù)前和術(shù)后均使用相同的藥物治療。切除組和關(guān)節(jié)保留組的平均疾病活動(dòng)評(píng)分28(DAS28)-CRP41分別為2.7(范圍1.3-4.1)和2.7(范圍1.5-3.8)，修正健康評(píng)估問卷(mHAQ)的平均評(píng)分分別為0.56(范圍0-1.25)和0.36(范圍0-1.25)。

評(píng)估

NO.1

臨床評(píng)估

術(shù)前和術(shù)后臨床評(píng)估包括采用日本足部外科學(xué)會(huì)(JSSF)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)估RA足部和踝關(guān)節(jié)疼痛(0-30分)、畸形(0-25分)、活動(dòng)范圍(0-15分)、行走能力(0-20分)和ADL(0-10分)。術(shù)后檢查是否有癥狀性足底胼胝復(fù)發(fā)、爪形趾或錘形趾。

NO.2

影像學(xué)評(píng)估

Larsen等的分類被用來(lái)評(píng)估MTP關(guān)節(jié)破壞的嚴(yán)重程度。1、2級(jí)為輕度破壞，3級(jí)為中度破壞，4、5級(jí)為重度破壞。術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)評(píng)估包括使用Miller"s方法在前后位負(fù)重X線片上測(cè)量拇外翻角(HVA)、第一和第二跖骨跖間角(M1M2A)和第一和第五跖骨跖間角(M1M5A)。

手術(shù)技巧

切除關(guān)節(jié)成形術(shù)采用Hoffmann描述的方法，包括切除第二至第五跖骨頭。對(duì)于拇趾，以Y形切口切開內(nèi)側(cè)MTP關(guān)節(jié)囊，游離遠(yuǎn)端皮瓣。切除第一跖骨頭后，關(guān)節(jié)囊V形縫合，于第一跖骨干鉆孔，固定縫合，保持近節(jié)趾骨中立位(圖1)。該研究團(tuán)隊(duì)沒有使用縱向定位的克氏針，在所有足部進(jìn)行近端指間關(guān)節(jié)(PIP)操作。在2足6趾的PIP關(guān)節(jié)處進(jìn)行伸肌伸展和真皮固定術(shù)。在3足7趾中，通過(guò)松開指短伸肌腱進(jìn)行指長(zhǎng)伸肌腱(EDL)的縱向延長(zhǎng)。

圖1：A、B：跖趾關(guān)節(jié)切除關(guān)節(jié)成型治療重度跖趾關(guān)節(jié)畸形術(shù)前術(shù)后照。C、D：跖趾關(guān)節(jié)切除關(guān)節(jié)成型治療中度跖趾關(guān)節(jié)畸形術(shù)前術(shù)后照。

在關(guān)節(jié)保留組中，該研究團(tuán)隊(duì)改良了SOO手術(shù)，以糾正Hanyu等人描述的2-5趾畸形(圖2)。用螺釘固定跖骨，而不是從遠(yuǎn)端趾骨到跖骨軸的縱向克氏針(圖3)。拇外翻畸形采用改良的Mann氏法矯正。改良Mann氏法近端截骨，鎖定鋼板固定，聯(lián)合拇展肌提升術(shù)，將拇外翻引起的拇趾足底側(cè)脫位，并切除炎癥結(jié)締組織，使得拇展肌由拇趾跖側(cè)移位至外側(cè)。行近端跖骨截骨術(shù)進(jìn)行短縮和內(nèi)翻矯正采用鎖定鋼板固定截骨部位。對(duì)于大拇趾，改良Mann氏法近端截骨，鎖定鋼板固定。對(duì)于2-5趾，跖骨干斜行截骨，皮質(zhì)骨螺釘固定。在5足9趾的PIP關(guān)節(jié)處進(jìn)行伸肌伸展和真皮固定術(shù)。

圖2：保留跖趾關(guān)節(jié)術(shù)治療中度跖趾關(guān)節(jié)畸形術(shù)前術(shù)后照。保留跖趾關(guān)節(jié)術(shù)治療重度跖趾關(guān)節(jié)畸形術(shù)前術(shù)后照。

圖3：斜行短縮截骨，遠(yuǎn)端跖骨向背側(cè)近端滑移，跖骨頸部鉆孔2.0或2.5mm，合適長(zhǎng)度中空拉力螺釘固定。

術(shù)后管理

在關(guān)節(jié)切除組中，應(yīng)用大量彈力繃帶，足趾保持跖屈10至14天?；颊咴试S承受全部重量，并在手術(shù)后的第二天開始被動(dòng)和主動(dòng)的ROM鍛煉。取下繃帶后，患者佩戴足弓支撐(定制的矯形器來(lái)支撐足弓)2個(gè)月。在關(guān)節(jié)保留組中，使用笨重的壓迫繃帶，所有足趾保持跖屈7至10天。被動(dòng)和主動(dòng)ROM練習(xí)開始于5至7天。如果可以的話，在第7天允許用足跟承重，在第2周允許用足弓支撐部分負(fù)重。術(shù)后3周允許足弓支撐完全負(fù)重。患者使用足弓支撐2個(gè)月

統(tǒng)計(jì)分析

使用Rfor Windows (www.r-project.org)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、WilcoXon符號(hào)秩檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn)比較值。P值小于0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究結(jié)果

術(shù)前MTP關(guān)節(jié)的影像學(xué)破壞(Larsen分級(jí)為II、III、IV和V級(jí))，切除組有0、29、39和12個(gè)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)保留組有13、67、9和1個(gè)關(guān)節(jié)。JSSF平均評(píng)分由61.3分(范圍45.0~ 84.0分)顯著提高至83.9分(范圍52.0~ 99.0分)(P< 0.001)。關(guān)節(jié)保留組的平均JSSF評(píng)分從62.2分(范圍46.0~ 81.0分)顯著提高到90.8分(范圍70.0~ 98.0分)(P<0.001)。

在ADL的亞分析中，關(guān)節(jié)切除組6足易站立，7足難站立，3足不可能站立。在關(guān)節(jié)保留組，用足趾站立，13足容易，5足困難。在這個(gè)組中沒有病人不能用足趾站立。在關(guān)節(jié)切除組，術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)評(píng)估顯示，HVA、M1M2A和M1M5A分別從43.5(范圍25.0-59.0)改善到20.1(范圍5.0-36.0)(P< 0.001)，11.1(范圍0.0-19.0)改善到9.3(范圍1.0-18.0)(P= 0.020)，32.6(范圍23.0-45.0)改善到28.5(范圍21.0-36.0)(P=0.040)。

在關(guān)節(jié)保留組中，術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)評(píng)估顯示，HVA、M1M2A和M1M5A也分別從30.3(范圍4.0-56.0)改善到23.7(范圍4.0-44.0)(P= 0.020)，11.8(范圍6.0-21.0)改善到10.1(范圍4.0-20.0)(P= 0.007)，34.2(范圍24.0-46.0)改善到30.8(范圍19.0-45.0)(P= 0.017)。在關(guān)節(jié)切除組中，足底胼胝復(fù)發(fā)有6足，爪形趾有3足。關(guān)節(jié)保留組，足底胼胝復(fù)發(fā)有1足，錘形趾有1足。

術(shù)后感染發(fā)生在關(guān)節(jié)切除組和關(guān)節(jié)保留組各有1足。在5例拇外翻(HVA大于30度)復(fù)發(fā)的患者中，術(shù)前觀察到嚴(yán)重的拇外翻(HVA大于等于47度)，盡管這些患者在最后隨訪時(shí)RA疾病活動(dòng)已達(dá)到緩解。在最后隨訪時(shí)，關(guān)節(jié)切除組有3足出現(xiàn)爪趾畸形復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)保留組所有病例均實(shí)現(xiàn)骨愈合。

討論

在RA患者中，已經(jīng)進(jìn)行了各種改良的關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了良好的臨床效果。在該研究團(tuán)隊(duì)的研究中，大、小跖骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合大拇趾內(nèi)側(cè)軟組織松解治療取得了良好的臨床效果。然而，關(guān)節(jié)切除術(shù)也有一些缺點(diǎn)：即使1或2個(gè)MTP關(guān)節(jié)在影像學(xué)上是正常的，也可以切除受損的跖骨頭，并且隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，跖骨殘端骨增生存在疼痛性胼胝的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有一項(xiàng)研究表明，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，超過(guò)50%的關(guān)節(jié)置換術(shù)患者拇外翻復(fù)發(fā)。另一項(xiàng)研究表明，拇外翻和足趾畸形的復(fù)發(fā)可能會(huì)引起患者的不滿。第一MTP關(guān)節(jié)融合術(shù)使拇外翻畸形的復(fù)發(fā)率較低，但也有一些缺點(diǎn)，包括指間關(guān)節(jié)退變較多，第一趾壓力過(guò)大，并發(fā)癥和再手術(shù)率相對(duì)較高。因此，該研究團(tuán)隊(duì)建議對(duì)嚴(yán)重拇外翻進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)，這些患者尚未納入本研究。

另一方面，各種關(guān)節(jié)保留手術(shù)的改良也得到了良好的臨床結(jié)果。關(guān)節(jié)保留手術(shù)矯正RA相關(guān)的前足畸形具有一定的優(yōu)勢(shì)。它有助于重建跖橫弓，矯正畸形，并保留關(guān)節(jié)功能(特別是屈肌腱支點(diǎn))。Fukushi等人報(bào)道，類風(fēng)濕前足畸形的關(guān)節(jié)保留手術(shù)在拇功能和2-5趾對(duì)齊方面比關(guān)節(jié)置換切除術(shù)有更好的臨床效果。然而，保留關(guān)節(jié)手術(shù)也有一些缺點(diǎn)：拇外翻畸形復(fù)發(fā)的可能性，前足僵硬，或跖骨頭嚴(yán)重破壞。由Hanyu等人描述的SOO方法涉及用1.2mm的克氏針從遠(yuǎn)端趾骨到跖骨干暫時(shí)固定截骨部位。術(shù)后3周取出克氏針。采用類似的術(shù)后方案，HiRAo等顯示MTP關(guān)節(jié)的ROM限制小于70度，并指出MTP關(guān)節(jié)的ROM減少應(yīng)該是降低術(shù)后功能評(píng)分的一個(gè)因素。

在非活動(dòng)性RA患者中，MTP關(guān)節(jié)活動(dòng)度的降低與行走速度和步幅的減小有關(guān)。然而，螺釘固定比克氏針固定有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)。該研究團(tuán)隊(duì)的手術(shù)不涉及MTP關(guān)節(jié)的固定，也不侵犯趾骨。術(shù)后早期可以開始MTP關(guān)節(jié)的ROM練習(xí)，從而有助于改善術(shù)后的ROM和足部功能。由于跖骨的縮短主要是通過(guò)在截骨部位滑動(dòng)遠(yuǎn)端碎片來(lái)實(shí)現(xiàn)的，因此縮短的數(shù)量比以前的報(bào)道要少?？s短距離的增加會(huì)導(dǎo)致屈肌腱和伸肌腱之間的不平衡。因此，為了盡量減少跖骨的縮短距離，該研究團(tuán)隊(duì)松解了指短伸肌腱，并在MTP關(guān)節(jié)處進(jìn)行了指長(zhǎng)伸肌腱的Z型延長(zhǎng)、軟組織松解和滑膜切除術(shù)。保留關(guān)節(jié)的患者比切除關(guān)節(jié)的患者更容易站立。

在兩組中，該研究團(tuán)隊(duì)對(duì)MTP關(guān)節(jié)進(jìn)行滑膜切除術(shù)，并在手術(shù)傷口愈合后重新啟動(dòng)B-DMARD。然而，盡管兩組患者的疾病活動(dòng)都得到了很好的控制，但在復(fù)發(fā)病例中仍觀察到嚴(yán)重的拇外翻(HVA大于或等于47度)。一些沒有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者因拇外翻而行近端跖骨截骨術(shù)的報(bào)道表明，術(shù)前嚴(yán)重的HVA可能是拇外翻復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。與所有拇外翻復(fù)發(fā)的足部一樣，對(duì)于HVA大于50度的嚴(yán)重拇外翻，應(yīng)采取MTP關(guān)節(jié)融合術(shù)。據(jù)報(bào)道，后足中部的骨強(qiáng)直性疾病可引起2-5趾MTP關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)，在關(guān)節(jié)保留組中有3足發(fā)現(xiàn)骨強(qiáng)直，并復(fù)發(fā)爪趾畸形。Yano等報(bào)道了16.5%接受SOO手術(shù)的患者延遲愈合。在該研究團(tuán)隊(duì)的手術(shù)中，截骨部位用一枚螺釘固定。截骨處的固定力在骨愈合前不會(huì)丟失。

目前的研究還存在一些局限性。首先，患者數(shù)量太少，無(wú)法比較兩種手術(shù)的臨床和影像學(xué)結(jié)果，因?yàn)樵诒狙芯恐袃煞N手術(shù)的臨床結(jié)果都很好。其次，切除和關(guān)節(jié)保留手術(shù)的適應(yīng)癥不是隨機(jī)劃分的。適應(yīng)癥取決于患者的年齡、疾病活動(dòng)的控制、ADL水平和MTP關(guān)節(jié)的破壞程度。

在本研究中，關(guān)節(jié)切除組和關(guān)節(jié)保留組分別有51例和10例MTP關(guān)節(jié)的X線破壞高于LarsenIV級(jí)。該研究團(tuán)隊(duì)對(duì)29例中度MTP關(guān)節(jié)破壞的足趾進(jìn)行了關(guān)節(jié)切除成形術(shù)，對(duì)10例重度MTP關(guān)節(jié)破壞的足趾進(jìn)行了關(guān)節(jié)保留手術(shù)。因此，本研究存在一定程度的選擇偏倚。嚴(yán)重拇外翻(HVA大于50度)需行大足趾MTP關(guān)節(jié)融合術(shù)。排除大足趾MTP關(guān)節(jié)融合術(shù)患者，以調(diào)查關(guān)節(jié)切除術(shù)和關(guān)節(jié)保留手術(shù)的臨床評(píng)分。

此外，本研究包括雙側(cè)手術(shù)患者和單側(cè)手術(shù)患者。在隨訪期間，關(guān)節(jié)切除組和關(guān)節(jié)保留組分別有7例和4例患者在對(duì)側(cè)足行了足趾置換術(shù)?；颊叩闹饔^評(píng)價(jià)最近被證明是評(píng)估RA術(shù)后結(jié)果的重要工具。因此，應(yīng)該進(jìn)行涉及主觀評(píng)價(jià)的研究。

結(jié)論

手術(shù)切除、關(guān)節(jié)置換術(shù)及保留關(guān)節(jié)術(shù)均取得滿意的短期臨床結(jié)果。然而，這兩種手術(shù)是否能保持良好的臨床效果，而避免前足畸形復(fù)發(fā)，尚需要更長(zhǎng)期的隨訪觀察。

本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場(chǎng)。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。

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